| 姓 名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 2寸照片 | ||||
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| 学号 |
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| 联系电话 |
| 邮箱 |
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| 近年来在读书写作等方面曾经获得的表彰奖励 |
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| 推荐类别 （选择一项打“√”） | 院系推荐 | 集体阅读班级推荐 | 读者自荐 | 图书馆阅览室 推荐 | ||||||
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| 本学期读书写作等方面主要成绩 （另附读书笔记、本学期写作的优秀文章、读书写作参赛获奖证书等佐证材料） |
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| 班级或阅览室 意 见 |
班主任: 年 月 日 |
管理员: 年 月日 | ||||||||
| 部门意见 |
院系（盖章）: 年 月 日 |
图书馆（盖章）: 年 月 日 | ||||||||
| 评审结果 |
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| 备 注 |
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